■ 의료법 시행규칙 [별지 제20호의2서식] <신설 2023. 9. 22.>
수술 장면 촬영 요청서
환자등록번호
요청인	성명			연락처
	생년월일			환자와의 관계
	주소
내용	환자성명			생년월일 또는 환자등록번호
	수술일시
	수술명
「의료법」 제38조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제39조의11제2항에 따라 위와 같이 수술 장면의 촬영을 요청합니다. 년 월 일 요청인 (서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 수술실 폐쇄회로 텔레비전은 환자 또는 환자의 보호자가 요청하지 않을 때에는 촬영하지 않으며, 녹음은 환자 및 해당 수술에 참여하는 의료인 등 정보주체 모두의 동의를 받은 경우에만 가능합니다. 2. 촬영한 영상정보의 열람·제공은 아래의 경우에만 가능합니다. 가. 범죄의 수사와 공소의 제기 및 유지, 법원의 재판업무 수행을 위하여 관계 기관이 요청하는 경우 나. 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제6조에 따른 한국의료분쟁조정중재원이 의료분쟁의 조정 또는 중재 절차 개시 이후 환자 또는 환자 보호자의 동의를 받아 해당 업무의 수행을 위하여 요청하는 경우 다. 환자 및 해당 수술에 참여한 의료인 등 정보주체 모두의 동의를 받은 경우 3. 요청인은 다음 각 목의 서류를 함께 제시해야 합니다. 가. 촬영을 요청하는 자의 신분증 또는 그 사본 나. 환자 본인의 동의서. 다만, 환자가 동의할 수 없는 상태임을 의료기관의 장이나 의료인이 확인한 경우에는 제시하지 않을 수 있습니다. 다. 환자의 보호자임을 증명할 수 있는 서류
상담 결과
□ 촬영 승낙			□ 촬영 거부 및 제외
거부 및 제외 사유
□「응급의료에 관한 법률」제2호제1호에 따른 응급환자를 수술하는 경우 □ 생명에 위협이 되거나 신체 기능의 장애를 초래하는 질환을 가진 경우로서, 보건복지부장관이 정하는 경우에 해당하는 환자를 수술하는 경우 □ 수술을 시행하기 직전 등 촬영이 기술적으로 어려운 시점에서 환자 또는 보호자가 촬영을 요청하는 경우 □ 천재지변, 통신장애, 사이버 공격 등 기타 불가항력적인 사유로 인하여 촬영이 불가능한 경우